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痛みの治療は、生物心理学的な側面に方向性がシフトしていることにより例えば医療従事者が連携して、患者さんを心理、社会的な面からアプローチするという認知療法などが取り上げられるようになってきました。先日のNHKの特番（http://www.nhk.or.jp/kenko/nspyotsu/）においても医師と臨床心理士が連携して、患者さんのマネージメントしてました。理学療法士はでてきませんでしたね。

もともと、身体の各組織には痛みの神経というのは存在せず、mechanical, temperature及びchemicalな刺激を感知する受容器から組織のストレスの信号が送られ、そのため脳がその刺激を危険と捉えて初めてと痛みとして出力されるもしくは感じるわけです。刺激を痛みとして捉えるか捉えないかは個人の痛みによる情報、経験により変化するので急性的な外傷（捻挫など）以外の筋骨格系の痛みは『この解剖学的な破綻があるから、この筋肉、関節の動き、姿勢が悪いから痛みが出ているんだ』と単純にいかないケースが多いです。

そのようなことから、痛みは脳で感じるものだから脳に対する認知療法として、痛みに対する考え方を変化させ、痛みの閾値をあげること自体はすごくいい流れだと思います。ただある動きをすると痛いという患者さんは必ずといっていいほど、抹消の組織の閾値が上がってますし、そこに他の部位に比べ一定の刺激が入ってることは間違いありません。なので抹消で起こっていることを評価しない限り、認知療法は単純な脳をだますトレーニングとして終わってしまいます。前屈で痛みがあるのに、腰を反る伸展の運動が普段しない動きだからといってそればっかりやって自信をつけても前屈での痛みが劇的によくなるとは考えずらいのではないのでしょうか。認知療法は機能的なトレーニングと組み合わせてこそ効果がでると思います。その機能的なトレーニングは、まずは痛みがどこからきて、どこの動きが異常だからそこにストレスがかかっているということ評価することがベースになります。それは触診やスペシャルテスト、他動的な関節運動テストなどの他動的な評価であったり、自動運動テスト、機能的な動作分析などのダイナミックな評価などをすること、すなわちPTがその他の専門分野よりも優れていなければならないところです。その後、例えば前屈した時に、腰椎のL4/5の屈曲制限と痛みがある（股関節の屈曲でもなく、SIのスペシャルテスト、神経テストも陰性）、と判断できれば、L4/5に徐々にストレスをかけるようなリハビリ（例えば、臥位での負荷の少ない屈曲運動から、四つ這い、立位での屈曲運動など）をすることで抹消組織の強化及び中枢神経の閾値の上昇を狙ったリハビリが展開できます。またこちらか抹消の器官に対して徒手療法を施し、自分では取りきれない制限をとってあげて、動くことはいいというきっかけを与えるための治療を提供するのもいいかもしれません。

Central nerve systemが痛みの起こす中枢になってるのは間違いありません。しかし、抹消の運動系システムが痛みを起こす引き金になってることも間違いありません。そしてそれらは双方に関与し合ってます。それら両方を評価してこそ、最善な痛みに対する治療が提供できますし、理学療法士として社会に貢献できるのではないでしょうか？